冯女士,26岁 病例号: 0110230
初诊日期:2009年7月31日 2011年6月28
病史:自月经初潮始经常出现月经推迟,甚或闭经,有时3个月月经不潮。2011年5月孕2+月因无胎心行清宫术,术后一直未避孕,至今未再怀孕。2011年6月华济妇科医院诊断为多囊卵巢综合症。纳可,夜寐不易入睡,大便日行一次,小便正常,白带量多色黄,味腥臭,烦躁,口干喜饮水,舌红苔薄腻,脉细濡弱。
月经史:14岁5/30-60天,末次月经:2009年5月15日,经行5天,量中,有血块,伴少腹胀痛,尚能忍受,无明显腰酸,经前无乳胀。
妊育史:0-0-1-0
B超检查(外院2009-7-27):双卵巢呈多囊结构。
内分泌检查(2011-6-24):PRL 64.49↑(1.2-29.9),T 2.7↑(0.34-2.6),E2 225
胰岛素释放试验:空腹8.94,30分钟 42.22,1小时 77.53,2小时 47.48,3小时 29.22
妇科检查:外阴;已婚式
阴道:畅
宫颈:轻度糜烂
子宫:后位,常大,质硬
双附件:(-)
病名:中医:(1)不孕(2)月经后期 (肾虚湿阻)
西医:(1)继发不孕症 (2)多囊卵巢综合症
治疗原则:益肾滋阴,祛湿活络
方药:(1)百通疗法加减
(2)外熏洗方:每日一次,熏洗外阴
(3)阴道纳药
(4)测基础体温(BBT)
嘱:1、禁食辛辣、油炸等刺激油腻食物,多食新鲜蔬菜、菌菇类及水果。
2、每日于床上跪伏20分钟,以便纠正子宫后位状况。
3、指导正确清洁外阴的方式和方法。
药后月经于2011年7月9日来潮,之后BBT一直单相至2011年7月26日就诊时BBT上升7天,2011年9月9日自测早孕试纸(+),门诊检查尿HCG(+),予以保胎治疗。2011年9月16日B超提示:宫内早早孕可能。随访知顺产一健康男婴。
(责任编辑:小王)